交通事故で健康保険は使える?!交通事故の際の健康保険について徹底紹介

突然ですが、交通事故の治療費は健康保険は使えないと聞いたことはありませんか?

最終的に治療費は加害者が損害賠償として負担します。

そこで今回は

  • 交通事故で健康保険は使えるか
  • 健康保険のポイント
  • 有益な健康保険の方法

以上の3点構成で紹介していこうと思います。

交通事故で健康保険は使える??

結論から言いますと、、、、 交通事故の治療で健康保険は使えます

交通事故のように他人の行為による怪我や病気を「第三者行為災害」と呼びます。

第三者行災害は、加害者に当たる第三者がその治療費を負担するために、健康保険が負担するものではありません。

交通事故でケガをして入院や通院が必要となった場合、自分が加入している「健康保険」を使うべきかどうか、 悩んでいる人はいると思います。

また、病院の窓口で、「交通事故の場合は、自由診療しか受け付けません」などと言われ
る場合があります。

しかし、交通事故の治療で健康保険は使用できます

したがって、健康保険か自由治療のどちらで治療してもらうかは本人が決めることであるということを覚えておきましょう。

健康保険が使えない場合がある?!

上記で、交通事故の治療で健康保険が使えると言いましたが、交通事故による怪我や病気でっても、治療に健康保険が適用されない場合があります。

それらについて紹介していきます。

業務中の事故

労働者が業務遂行中に怪我や病気となった際、健康保険は使えません

それは
業務に起因していると労働基準監督署に認められた場合、業務災害として扱われるためです。

この際は健康保険でなく、労働者災害補償保険が適用されます。

この保険が適用される場合、患者に自己負担が一切発生しないために、健康保険はそもそも使うことができません。


  • それではここで、業務災害として認められた場合でも健康保険による治療を受けた場合どうなるのでしょうか、、、、

まず、
医療機関や健康保険組合に対して健康保険から労災保険へ切り替えの申し出をします。

その後、所定の書類を提出し、健康保険の自己負担分の返還を受けることになります。

通勤中の事故

通勤中の事故による負傷は業務中の事故と同様に労災保険の対象になります。
そのため、健康保険は使えません。

この際の健康保険から労災保険の切り替え手続きは「自宅と勤務先の移動手段、経路が合理的」といった観点で判断されます。

例えば、飲酒運転であったり、通勤経路を外れて寄り道といった事実があれば労災保険は適用されません。

この場合は、健康保険しかないということになります、、、、、。

労災保険法や地方公務員等共済組合法の適用がある事故

治療費について、労災保険法地方公務員等共済組合法国家公務員共済組合法などによる補償の適用を受けることができる事故や国民健康保険以外の社会保険からすでに給付を受けている場合、

健康保険から二重に給付を受けることはできません。

業務災害や通勤時の事故のように、給付を受けるべき保険は治療の原因が生じた要因、および加入している共済組合によって異なることや二重給付は不可ということです。

健康保険の内容

健康保険で給付を受ける場合、どのような給付を受けることができるかご存じですか?

ここでは具体的に紹介し、有効に活用してもらえればなと思います。

療養の給付

この給付では治療行為薬の処方自宅療養時入院時の治療・看護が含まれます。

傷病手当

被害者が病気やけがで働くことができず、療養中に賃金の一部または減給となった際にその分を補填されるものです。

そのため、働いていない期間が有給休暇であると支給されないので注意が必要です。

傷病手当の給付には3日以内の休業には支給されない

金額は加入する健康保険組合などが定める標準報酬日額の3分の2が上限である

支給期間の上限は1年6ヶ月である

また、このような一定の制約があります。

療養費

捻挫や腰痛などで保険医療機関でない接骨院などの治療を受けた場合、またその際に、コルセット。ギブスなどの治療機材を購入した際、被害者はまず全額を自費で負担します。

その後、健康保険組合に申告し認められれば、組合より支給される費用を療養費と言います。

埋葬費

死亡した被害者の埋葬を行った人に対して一定の範囲内で支給されます。

※これは被害者の扶養家族であることが絶対条件ではないことは覚えておきましょう。

しかし、被害者より生計を維持していた人が要件です。

移送費

治療を受ける際に電車やバスなどの公共交通機関を用いると思います。

健康保険からはその際の交通費を言っての要件を満たす場合に支給されます。

※付き添いの人も原則1人まで支給されます場合があります。

健康保険を利用するには

健康保険を利用するにあたっての流れについて以下に図を示します。

https://www.tokyo-denshikempo.or.jp/konnatoki/byouki-jiko.html 引用

医療機関に対して健康保険を使用する意思を申し出る

初めにすることは、医療機関に対して治療に健康保険を使うという意思を申し出ることからです。

交通事故による治療に関しては自由治療や労災保険などの適用の可能性があることからはっきり申し出ることが必要です。

第三者行為による傷病届などの所定書類の提出

交通事故のような「第三者加害災害」に起因する病気やケガの治療で健康保険を利用する場合は

健康保険組合などに対して「第三者行為による傷病届」や「事故証明書」など所定の書類を提出することを義務付けています。

これは、健康保険法などで第三者行為による傷病の治療費は加害者が負担すべきものであり、健康保険はそれを一時的に立て替えているに過ぎないとされているためです。

被害者は加害者から治療費相当の賠償を得る権利があるにも拘らず、さらに健康保険から自己負担分を除いた治療費の給付を得るとすれば、これは被害者による補償の二重取りです。

健康保険法においては、このような被害者による二重取りは健康保険給付金の不正受給としています。

健康保険のデメリット?

交通事故により治療が必要となった際に健康保険を使うことに対してデメリットというものは生じます。

そのため、状況によってはマイナスな場合があるので注意が必要です。

メリット

  • 健康保険を使うメリットは、治療にかかる自己負担額が安くなること!

これは、交通事故において被保険者に過失が認められる時、そして被保険者の過失割合が高いほど顕著になります。

そして、この自費分については健康保険の給付が受けられるからです。

また、加害者側が自賠責保険しか加入していない場合

健康保険を利用するメリットがあります。

交通事故による病気やケガの場合、加害者が加入する自賠責保険から被害者に支払われる賠償額は上限120万円です。

そのため、超える額の治療費となった場合、民事訴訟で賠償金を得る手段があります。

デメリット

なんといっても提出書類が多いために手続きが面倒というのがデメリットです。

また、健康保険が適用される治療というものは種類や受ける回数が決まっているので注意が必要です。

※加害者が任意保険であり、過失が低い場合、、、、

加害者の加入保険から十分な補償を受け取れるとわかった場合は立て替え払いに問題なしとなれば、健康保険を使う必要はありません。

健康保険を使う際の注意点

病院から健康保険の利用を断られた際

病院側は健康保険ではなく、自由治療で稼ぎたいという理由があるために、虚偽で患者を自由治療へ誘導することがたまにあります。

交通事故による病気、怪我であれば自由治療か健康保険を選ぶのは被害者であるので惑わされないようにしましょう。

これは自由診療は医療機関が自由に報酬を決めることができるため、一般的に医療機関は健康保険による診療よりも高い報酬を得ることができるという事実からきています。

過失割合によって自己負担額が変動

これは当然のことであり、過失割合と過失相殺によって変動します。
過失割合についてまとめた記事はこちら

https://comuunicanssafe.com/kihonkasitsuwariai/

https://comuunicanssafe.com/kihonkasituwariai2/

 

途中から健康保険治療に変更

治療費について健康保険を利用せず加害者側の保険のみで賄っています。

長期の治療が必要な場合、保険の種類によっては支払い期間の上限が定められていることがあります。

また、一定の時期が来ると保険会社からの一方的な通告があり、治療が終わっていない場合でも保険金の支払いが打ち切られてしまうことがあります。

さらに、保険の種類にかかわらず、保険会社の判断で一方的に治療費の支払いが打ち切られてしまうこともあります。

このような場合は、療費について健康保険による治療に切り替えることが可能です

ただし、その場合は先述した「第三者行為災害届」などの諸手続きが健康保険組合などに必要となります。

自分に過失がある場合は健康保険を使おう

自分に過失がある場合、自由診療で治療を受けるとあとで高額な治療費を自己負担しなければならない可能性があります。

ではなぜ健康保険を使うと良いのでしょうか、、、、

実は、健康保険を使った治療の場合、治療費の基準となる医療点数の単価は1点あたりどこの病院でも10円と決まっています。

ところが、自由診療の場合は(病院によっても異なりますが)、1点あたり平均20円。

つまり、健康保険の約2倍なのです。たとえば、医療点数が10万点になった場合、健康保険を使えば治療費は100万円ですが、自由診療の場合は治療内容がまったく同じでも200万円の請求がきてしまいます、、、、。


例えば、追突事故のように相手の過失が100%であり、治療費を全額負担してくれるということがはっきりしている場合は心配いりません。

自分の過失が大きいときや単独事故の場合は異なります。

このような事故が起こったときは、「治療費を自分で支払わなければならないので、できるだけ治療費を抑えたいのです」などと、病院にはっきりと伝えましょう。

もし、自由診療でなければ受けられない特別の治療が必要なときは、その部分だけ自由診療でお願いすればよいと思います。

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